学    院

班  级

专    业

入学日期

退学原因：

学生签字_____________

家长签字_____________

年    月    日

按下列选项填写退学原因：第一类：学业成绩未达到学校要求；在学校规定的学习年限内未完成学业；未经批准连续两周未参加教学活动；超期未注册又未履行暂缓注册手续；休学、保留学籍期满未按时复学；休学、保留学籍期满申请复学经复查不合格；患有疾病不能继续在校学习；意外伤残不能继续在校学习；学生本人申请（不适应课程学习或校园生活）；学生本人申请（出国出境）；学生本人申请（家庭原因）；第二类：家庭原因--经济困难、照顾家人；第三类：其他原因。 

学院意见：

辅导员签字                                                   副书记签字 _____________

   （学院公章）

教学秘书签字                                                      年     月    日

教务处意见：

负责人签字 _____________

（教务处公章）

年     月    日

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