学    院

班  级

专    业

入学日期

按下列选项填写休学原因，并附相关材料：第一类：个人原因--创业、工作实践、出国出境、厌学、不适应课程学习、不适应校园生活、结婚生子、精神疾病、传染疾病、心理疾病、其他疾病；第二类：家庭原因--经济困难、照顾家人；第三类：其他原因。

学生签字_____________

家长签字_____________

年    月    日

学院意见：

辅导员签字                                                 副书记签字 _____________

（学院公章）

教学秘书签字                                                   年    月    日

教务处意见：

负责人签字 _____________

(教务处公章)

年    月    日

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