现住楼座-寝室号

退寝

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退寝理由

1．休学

2．转学

3．退学

4．入伍

5．其他

（在相应数字上划“√”，其他需具体说明原因）

学生签字：

年   月     日

辅导员意见

学院主管

领导意见

宿舍管理

部门意见

社区工委意见

签章：

年 月 日

签章：

年 月 日

签章：

年 月 日

签章：

年 月 日